Come la maggior parte dei materiali utilizzati nel settore sanitario, i materiali per protesi si sono evoluti profondamente negli ultimi 300 anni circa. Ormai da secoli, le persone che desiderano sostituire tutti i propri denti hanno cercato ampiamente, spesso inutilmente, materiali biocompatibili, confortevoli, esteticamente accattivanti e durevoli. Le prime protesi erano nella maggior parte dei casi sostituti imbarazzanti, poco attraenti e scarsamente funzionali dei denti naturali.
Nel mondo preindustriale, prima del 1800, le protesi erano prevedibilmente primitive. Le protesi orali rimovibili erano spesso costellate di denti umani autentici, a volte recuperati da cadaveri. Altrimenti, i denti finti erano generalmente realizzati con materiali naturali come legno o ossa di animali. Alcune protesi storiche erano scolpite interamente in avorio, ma richiedevano un processo di elevata abilità e dispendioso in termini di tempo, accessibile solo ai ricchi.1 Sebbene questi dispositivi potessero essere relativamente convincenti, venivano mantenuti in posizione rozzamente (cioè in modo doloroso e inaffidabile) con molle e pesi e soggetti a macchie e decadimento.2
L’accesso alle protesi si democratizzò finalmente a metà del XIX secolo, quando Charles Goodyear sviluppò la vulcanite, che divenne rapidamente il materiale preferito per la fabbricazione di protesi e mantenne la sua posizione per tutto il primo terzo del 1900. Naturalmente, il polimetilmetacrilato (PMMA) è stato lo standard industriale per la realizzazione di basi per protesi sin dalla sua introduzione alla fine degli anni ’30.3 Nel corso dei decenni successivi, nonostante i processi di produzione siano stati perfezionati e nuove innovazioni si siano avvicendate, il PMMA è rimasto il materiale per protesi più utilizzato.
Con il beneficio della prospettiva storica, ora possiamo guardare indietro ai primi dispositivi e comprenderli come non sofisticati, antigienici e altrimenti limitati. Tra qualche anno, ritengo che dovremmo valutare in modo simile le protesi rimovibili dell’inizio di questo secolo.
L’evoluzione dall’analogico al digitale
Nel 1994 è apparso su Internet il primo studio digitale sulle protesi Giornale internazionale di protesi odontoiatrica.4 L’articolo ha introdotto un nuovo processo in cui gli autori hanno utilizzato uno scanner laser per prendere le impronte della protesi e hanno stampato in 3D una maschera per il contorno del dente e della base, che ha consentito di fabbricare una protesi utilizzando una resina fotopolimerizzante. Sebbene le idee contenute nello studio fossero rivoluzionarie, la stampa 3D all’epoca non era francamente abbastanza matura per l’uso clinico, quindi l’industria emergente delle protesi digitali si concentrò invece sulla fresatura CAD/CAM. Una prova di concetto che descrive in dettaglio una tecnica per fresare un duplicato di protesi in cera è stata pubblicata nel Giornale di riabilitazione orale nel 1997.5
La prima protesi digitale commerciale è stata prodotta solo nel 2011, ben più di un decennio dopo. Global Dental Science ha progettato e fabbricato il dispositivo, che ha commercializzato come AvaDent Digital Dentures. AvaDent rimane un’autorità nell’attuale mercato dei sistemi di protesi digitali, insieme alle opzioni di concorrenti come Ivoclar, Dentsply Sirona, SprintRay, VITA Zahnfabrik (Vita Vionic) e Merz Dental (Baltic Denture System).6
I produttori di protesi fresate hanno sviluppato e standardizzato dischi in PMMA da inserire in frese a controllo numerico computerizzato. Le prime protesi fresate comportavano ancora una notevole quantità di lavoro tecnico e manuale, poiché i fabbricanti erano in grado di fresare solo la base della protesi; incollavano uno per uno i denti cardati della protesi alla base. Nel corso del tempo, i laboratori odontotecnici hanno sviluppato sistemi migliorati che hanno consentito di fresare una serie completa di denti come un unico pezzo. Questo pezzo verrebbe quindi accoppiato con una base fresata separatamente e restituito allo stabilimento per la finalizzazione (processo di fresatura oversize di Ivoclar). Oggi, i migliori sistemi di protesi fresate realizzano protesi monolitiche monopezzo. La stampa 3D sta ora svolgendo un ruolo sempre più importante nella fabbricazione di protesi grazie al suo costo già basso e alla sua impressionante scalabilità. Negli ultimi anni, lo sviluppo di nuovi fotopolimeri e sofisticate tecniche di fabbricazione ha ridotto significativamente i costi di accesso a questa entusiasmante tecnologia, tanto da renderla un’opzione praticabile per i laboratori. Oggi, laboratori adeguatamente attrezzati possono stampare una base di protesi in materiale rosa che viene poi incollata su denti protesici cardati o su un’arcata dentale stampata monolitica o segmentata. Tali sistemi includono il sistema per protesi con stampa digitale Lucitone (Dentsply Sirona) e la soluzione per protesi ad alto impatto SprintRay.
Lo sviluppo di un software dedicato alla progettazione di protesi digitali ha rappresentato un’altra innovazione rivoluzionaria. In alcuni casi, i sistemi software disponibili in commercio erano suite proprietarie progettate su misura per la fabbricazione di protesi digitali (ad esempio AvaDent Connect). In altri settori del settore, aziende leader come Ivoclar utilizzano moduli specializzati realizzati da 3Shape per estendere le capacità dei software di progettazione odontoiatrica preesistenti.
I molteplici vantaggi delle protesi digitali
L’industria tecnologica preferisce la parola “disruption” per descrivere cambiamenti rivoluzionari nelle metodologie, e io stesso sono stato colpevole di usarla. Ultimamente, trovo più produttivo spostare la mia attenzione dal modo in cui le protesi digitali distruggono i vecchi modi di lavorare e mettere invece in primo piano il modo in cui le protesi digitali avvantaggiano attivamente medici, pazienti e laboratori.
Molti medici leader stanno già traendo vantaggio dalla tecnologia digitale, che rende la progettazione e le protesi infinitamente riproducibili. In termini di base, le moderne protesi digitali sostituiscono gli stampi in gesso soggetti a errori con precisi set di dati computerizzati, consentendo ai professionisti dentali sufficientemente formati di scansionare la bocca o le impronte fisiche o i calchi di un paziente, trasformarli in rendering 3D computerizzati e avviare un processo CAM preciso in un batter d’occhio. di un pulsante, il tutto migliorando le dimensioni estetiche e l’adattamento della protesi, se il paziente lo desidera.
Le modalità digitali semplificano diversi potenziali punti di attrito nel flusso di lavoro della protesi di riferimento. Il flusso di lavoro per protesi di riferimento analogico è popolare in parte perché condensa le fasi cliniche e consente ai medici di utilizzare l’esperienza passata come indicatori di complessità, migliorando in modo misurabile la prevedibilità.7 Tuttavia, i medici che utilizzano le tecniche di laboratorio convenzionali spesso non sono stati in grado di riprodurre accuratamente le protesi complesse esistenti.8 È importante sottolineare che, per i medici inesperti, i flussi di lavoro digitali mitigano il fattore intimidatorio che può accompagnare la terapia con protesi completa in generale. Con le metodologie tradizionali, un singolo errore può riportare il medico al punto di partenza; questa realtà genera un fattore di paura significativo. Poiché i flussi di lavoro digitali preservano perfettamente le cartelle cliniche dei pazienti, i medici ottengono la massima tranquillità, consentendo loro di svolgere un lavoro migliore senza trepidazioni.
In quasi tutti i casi, i flussi di lavoro delle protesi digitali richiedono appuntamenti meno numerosi e più brevi, comprese le visite postoperatorie.9, 10 Anche se i vantaggi di una riduzione dell’orario di lavoro dovrebbero essere evidenti per i medici, non dobbiamo trascurare i benefici potenzialmente profondi legati all’accesso dei pazienti. Statisticamente, i pazienti che necessitano di protesi totali rimovibili hanno una probabilità sproporzionata di avere profili medici complessi e/o circostanze socioeconomiche difficili. Nello specifico, hanno meno probabilità di avere un trasporto privato, più probabilità di avere problemi di mobilità e meno probabilità di vivere vicino a uno studio dentistico. Come regola generale, non dobbiamo dare per scontata la possibilità di questi pazienti di recarsi in studio.
I pazienti beneficiano anche del maggior grado di precisione (ovvero di un migliore adattamento) e della qualità funzionale superiore delle protesi digitali. Secondo i dottori Brian J. Goodacre e Charles J. Goodacre della Loma Linda University in California, negli Stati Uniti, i confronti più rigorosi tra i materiali convenzionali per basi per protesi e le basi fresate comunemente utilizzate nei flussi di lavoro digitali hanno concluso che la fresatura produce una maggiore resistenza alla flessione e il più alto precisione e veridicità,11-15 consentendo alle basi fresate di rispondere in modo più positivo ai danni accidentali.
È probabile che i risultati a tutti i livelli migliorino ulteriormente man mano che le future generazioni di dentisti e tecnici entreranno nella forza lavoro che ha familiarità con questi nuovi flussi di lavoro. Secondo Wendy Auclair Clark, professoressa clinica di protesi dentaria presso l’Università della Carolina del Nord a Chapel Hill negli Stati Uniti, le protesi digitali sono ora parte integrante dei programmi di studio completi delle principali scuole di odontoiatria.
La tecnica della protesi di riferimento digitale
Ho scritto e tenuto numerose conferenze altrove sulla tecnica della protesi di riferimento, chiamata anche “flusso di lavoro per la duplicazione della protesi”. Nelle mani giuste, credo che questo flusso di lavoro fluido e tecnicamente e clinicamente integrato offra il massimo standard possibile di cura e artigianato di precisione prevedibili.
La tecnica sempre più popolare è ideale per i pazienti edentuli che sono generalmente soddisfatti delle loro protesi esistenti al termine della loro vita regolare. In situazioni appropriate, il flusso di lavoro della protesi di riferimento digitale fornisce ai tecnici una sofisticata registrazione digitale delle informazioni esistenti di un paziente, consentendo ai medici di riabilitare il paziente in modo più sicuro, prevedibile e preciso di quanto sarebbe altrimenti possibile.
Utilizzando metodi e materiali tradizionali, riprodurre una protesi artigianale esistente entro limiti accettabili, per non parlare della perfezione, è laborioso. Come sicuramente saprai, la qualità finale di una protesi analogica è determinata in gran parte dalla coordinazione occhio-mano e dalla destrezza motoria della persona che la realizza. I rischi di errore umano sono significativi e inevitabili.8
Le protesi esistenti sono state valutate per VDO, fonetica, estetica ed estensioni dei bordi periferici. Le protesi esistenti presentavano flange sottoestese, che dovevano essere catturate durante la modellatura iniziale del bordo della tecnica dell’impronta funzionale. Se la protesi esistente è eccessivamente estesa, viene adattata di conseguenza prima di prendere l’impronta. È importante informare il paziente che verranno apportate modifiche alla protesi. Hai la possibilità di posizionare un rivestimento morbido (COE-SOFT, GC) una volta completato l’appuntamento iniziale per stabilizzare la protesi esistente mentre viene fabbricata quella nuova.
Per prendere le impronte definitive sono state utilizzate le protesi esistenti. I movimenti di modellamento dei bordi sono stati eseguiti attraverso vari movimenti funzionali dei muscoli masticatori e dell’espressione facciale del paziente. Questa operazione è stata effettuata sulla periferia, utilizzando materiale da impronta idrofilo in polivinilsilossano (Virtual Heavy Body Fast Set, Ivoclar). Una volta rilevati i movimenti dei bordi periferici, il materiale di stampaggio dei bordi in eccesso sulle superfici del cammeo e dell’intaglio è stato rimosso per mantenere un rotolo di 3 mm internamente ed esternamente. Le protesi sono state preparate per essere sottoposte ad un’impronta di lavaggio per catturare l’elevata affinità di dettaglio della cresta alveolare e dei tessuti molli. Anche questo è stato effettuato utilizzando materiale da impronta idrofilo in polivinilsilossano (Virtual Light Body Fast Set, Ivoclar; Fig. 4).
Una volta indurita, l’impronta è stata completata con le mascelle in relazione centrica utilizzando Blu-Bite HP Fast Set (Henry Schein). La registrazione della relazione centrica viene valutata o verificata con la certezza clinica che si tratta “della posizione più retrusa della mandibola rispetto alle mascelle in una dimensione verticale stabilita che è ripetibile e registrabile” (Fig. 5).16
È stata eseguita una scansione extraorale con uno scanner intraorale (TRIOS 4 wireless, 3Shape) con entrambe le protesi sul postoassicurando che le superfici dell’intaglio, le superfici del cammeo, i bordi periferici e le superfici vestibolari di tutti i denti fossero catturate.17 Ciò ha garantito di fornire tutte le informazioni necessarie al progettista per seguire le posizioni dei denti esistenti (Fig. 6).
I rapporti mascellari possono essere rilevati intraoralmente con lo scanner intraorale oppure extraoralmente. Se è necessario un aumento, è possibile utilizzare un composto a bastoncino verde o un misuratore a foglia per catturare la relazione maxillo-mandibolare al VDO desiderato.